As técnicas de fecundação in vitro são técnicas complexas que consistem na fusão do óvulo e do espermatozoide em laboratório. São realizadas extraindo os óvulos dos folículos ováricos, por meio de uma punção, previamente estimulados, e unindo-os em laboratório aos espermatozoides selecionados na amostra de sémen. Como no caso da inseminação artificial, podemos distinguir dois tipos dependendo do sémen utilizado:

• Fecundação in vitro com sémen do casal
• Fecundação in vitro com sémen de dador, fornecido por um banco de sémen.

Destaca-se que, ainda que se utilize espermatozoides de dador anónimo, quando ambos os membros do casal se submetem a tratamentos de reprodução assistida e assinam o consentimento informado, os filhos nascidos destes tratamentos serão filhos legítimos de ambos. O mesmo ocorre no caso da utilização de óvulos de dadora anónima. Considerando a técnica utilizada para realizar a fecundação em laboratório, podemos distinguir dois tipos de técnicas, que serão discutidas em detalhe mais adiante:

• Fecundação in vitro convencional: Normalmente chamada de FIV. Consiste em juntar um óvulo com um grupo de espermatozoides e esperar que se consigam fundir sozinhos.
• Injeção Intracitoplasmática de Espermatozoides: Conhecida pela sigla em inglês, ICSI. Consiste na microinjeção de um único espermatozoide dentro do óvulo.

"A escolha de uma dessas técnicas dependerá das condições de subfertilidade do casal, bem como do seu histórico reprodutivo e da experiência de cada centro.“

No entanto, os passos a seguir são os mesmos em ambas as técnicas:

Estimulação ovárica: O objetivo é atingir a maturação de um número suficiente de óvulos de acordo com a resposta ovárica de cada paciente através da administração de medicação. Esta medicação é muito fácil de administrar, é uma injeção subcutânea por dia (como a insulina em pacientes diabéticos). Essa estimulação geralmente dura cerca de 10 dias e geralmente são necessários cerca de 3 exames de controlo ecográfico. Quando o tamanho folicular ideal é alcançado, a ovulação é desencadeada por uma injeção de hCG e a punção folicular é agendada cerca de 36 horas após a referida injeção.

Punção folicular: Consiste na extração dos óvulos produzidos em cada ovário através de uma punção vaginal guiada por ecografia. É realizada com sedação para uma melhor recuperação, por isso é necessário estar em jejum. Normalmente, no dia a seguir à punção, inicia-se o tratamento com progesterona e recomenda-se também ácido fólico.

Colheita de sémen: No mesmo dia da punção será feita uma colheita de amostra de sémen para realização da fecundação in vitro. Em geral, a amostra é colhida por masturbação numa sala própria para esse fim. Além disso, o sémen pode provir de amostras previamente congeladas, tanto no caso de sémen de dador, como no caso de ter sido previamente preservado por diversos motivos.

Em casos especiais, devido a diferentes problemas de fertilidade, os espermatozoides são obtidos mediante o epidídimo ou por biópsia testicular. Estes dois últimos procedimentos seriam realizados no bloco operatório por um urologista. É um procedimento invasivo que é realizado quando:

• Nenhum espermatozoide é encontrado na ejaculação.
• Certas anomalias são detetadas nos espermatozoides.
• Uma obstrução no ducto deferente.
• Se o homem realizou uma vasectomia.

A biópsia testicular é uma técnica que consiste em extrair cirurgicamente uma pequena amostra do testículo e verificar em laboratório a presença de espermatozoides para serem utilizados no processo de fecundação in vitro.

Preparação do sémen: Uma vez obtida a colheita de sémen, é capacitada no laboratório de andrologia, o plasma seminal é eliminado e  são selecionados os melhores espermatozoides, os quais serão utilizados para realizar a fecundação in vitro. 

Fecundação in vitro: Uma vez recuperados os óvulos, serão processados ​​em laboratório e inseminados com uma amostra de sémen capacitado do cônjuge ou de um dador.

Cultura de embriões: No dia seguinte, após a fecundação (dia 1 do desenvolvimento embrionário), os embriões fecundados permanecerão em cultura até serem transferidos para o útero ou para serem vitrificados, geralmente até o dia 5 do desenvolvimento embrionário. Neste ponto do desenvolvimento, a qualidade do embrião recebe uma categoria baseada nas probabilidades de implantação no útero.

Transferência de embriões: Quando o desenvolvimento embrionário é adequado, é transferido para a cavidade uterina, por meio de um cateter fino guiado ecograficamente, ou a sua criopreservação por vitrificação em caso de indicação médica ou por possuir embriões excedentes do ciclo de reprodução assistida. Esta é uma etapa simples que não requer sedação, jejum ou repouso para ser realizada.
A lei Portuguesa estabelece a transferência de no máximo 2 embriões, incentivando transferência eletiva de 1 embrião sempre que possível, devido aos riscos associados a uma gravidez múltipla.

Se não forem obtidos óvulos suficientes após a punção folicular, como costuma acontecer em mulheres com baixa resposta ovárica ou com falência ovárica precoce, podem ser realizados vários ciclos de estimulação, extraindo em cada ciclo o máximo de óvulos e acumulando (congelando-os) até que haja um número suficiente para se poder realizar estas técnicas com uma taxa de sucesso significativa.

A escolha de uma dessas técnicas dependerá das condições de subfertilidade do casal, bem como do seu histórico reprodutivo e da experiência de cada centro.

Mais sobre a fecundação in vitro

FECUNDAÇÃO

O processo de fecundação é definido como a fusão dos gametas masculino e feminino para dar origem ao zigoto, que é o primeiro estágio do desenvolvimento embrionário.

A fecundação é um processo fisiologicamente complexo e que se desenrola por um período de aproximadamente 18 horas. Naturalmente, ocorre nas trompas sendo necessário que os espermatozoides atinjam essa região do sistema reprodutivo feminino depois de ter ocorrido a ovulação. Estima-se que sob condições fisiológicas sejam necessário entre 500 e 1000 espermatozoides para fertilizar o oócito.

A base da fecundação "in vitro" consiste em mimetizar no laboratório o processo que ocorre naturalmente nas trompas. Para isso, os oócitos, ou para ser mais exato os complexos oócito-cumulus, são colocados em placas de cultura com meio de fertilização e incubados com uma concentração adequada de espermatozoides. Os espermatozoides induzem a desagregação natural das células que envolvem o oócito (células do cumulus) e dão início aos primeiros eventos pós-fertilização. Entre as 18-22 horas após a fecundação os oócitos são transferidos para um novo meio de cultura (sem espermatozoides) e é avaliada, ao microscópio, a presença ou ausência dos pronúcleos feminino e masculino. A observação destes dois pronúcleos confirma que a fertilização se deu corretamente. Os oócitos em que não se observam os pronúcleos ou que apresentam um número superior ao normal são eliminados pois nunca originam embriões viáveis.

Quando o número de espermatozoides móveis recuperados (REM) é baixo, o processo de fecundação in vitro descrito na seção anterior não é eficiente. Nestes casos deve ser utilizada uma técnica mais especializada de fecundação que utiliza técnicas de micromanipulação para injetar um espermatozoide diretamente no interior de cada oócito. Para que seja possível realizar este procedimento, os oócitos deverão ser desnudados, ou seja, é necessário remover as células que os rodeiam - cumulus oophorus, através de métodos enzimáticos com hialuronidase. Uma vez desnudados, são colocados em microgotas e utilizando um microscópio invertido micromanipulam-se os oócitos e os espermatozoides, recorrendo a agulhas de sucção e injeção. Com esta tecnologia é assim possível introduzir um único espermatozoide no interior do oócito, atravessando a zona pelúcida (película protetora que recobre os oócitos) e a membrana plasmática. Embora essa técnica possa parecer mais invasiva, não interfere no desenvolvimento normal do embrião.

Uma vez que os oócitos sejam microinjetados, são colocados de volta em placas de cultura apropriadas para o sistema de visualização avançado por Time Lapse, que permite comprovar a presença dos pronúcleos sem perturbar o zigoto (oócito fecundado). A percentagem de fertilização da ICSI é semelhante à descrita para a FIV convencional e situa-se entre os 70 e 80%.

Desenvolvimento embrionário

Quando a formação dos zigotos é realizada no laboratório de fertilização, o desenvolvimento do embrião deve ser alcançado até o momento da transferência. A transferência do embrião pode ser realizada entre o dia 2 após a punção e o dia 6. Durante este período as células que compõem o embrião dividem-se através de um processo de segmentação até atingirem cerca de 32 células (2-4-8-16-32). Nesse momento passa a ser denominado mórula, pois a sua aparência lembra uma amora. A mórula passará a um estádio de desenvolvimento mais avançado através de um processo denominado cavitação. A este embrião com um nível de organização celular mais complexo dá-se o nome de blastocisto. No blastocisto é já possível identificar duas estruturas muito distintas do futuro embrião: uma camada de células periféricas chamada trofectoderme (e que dará origem à futura placenta) e uma massa celular interna (a partir da qual se desenvolverá o embrião propriamente dito).

O desenvolvimento dos embriões no laboratório simula os acontecimentos naturais que ocorrem in vivo. Atualmente é possível prolongar a cultura de embriões no tempo até ao estádio de blastocisto. Este avanço deve-se principalmente ao desenvolvimento de novos meios e técnicas de cultura que permitiram introduzir esta metodologia nos laboratórios de embriologia de uma forma mais rotineira, e disponibilizar este método a pacientes com indicações específicas.

No IERA, o desenvolvimento embrionário é realizado em incubadoras de última geração com tecnologia time-lapse que permite o acompanhamento cinematográfico dos embriões em desenvolvimento.

No IERA trabalhamos com um dos melhores, chamado GERI, que é fornecido pela empresa MERCK.

Esta incubadora fornece características de temperatura, humidade, escuridão, etc. que são muito semelhantes às condições fisiológicas e pode-se dizer que as chances de obter bons embriões e, portanto, engravidar são muito maiores do que nas incubadoras convencionais. Além disso, o sistema de registo de imagens permite acompanhar o desenvolvimento embrionário sem a necessidade de abrir e fechar a incubadora e, portanto, aumenta ainda mais as chances de sucesso sem perder informações relevantes sobre todo o processo de desenvolvimento embrionário. Além disso, os pacientes que desejam podem receber o vídeo do seu embrião.