Fertilización in Vitro

Las técnicas de fecundación in vitro son técnicas complejas que consisten en la fusión del óvulo y del espermatozoide en laboratorio. Se realizan extrayendo los óvulos de los folículos ováricos, por medio de una punción, previamente estimulados, y uniéndolos en laboratorio a los espermatozoides seleccionados en la muestra de semen. Como en el caso de la inseminación artificial, podemos distinguir dos tipos dependiendo del semen utilizado:

• Fecundación in vitro con semen de la pareja
• Fecundación in vitro con semen de donante, proporcionado por un banco de semen.

Se destaca que, aunque se utilicen espermatozoides de donante no anónimo, cuando ambos miembros de la pareja se someten a tratamientos de reproducción asistida y firman el consentimiento informado, los hijos nacidos de estos tratamientos serán hijos legítimos de ambos. Lo mismo ocurre en el caso de la utilización de óvulos de donante no anónimo. Considerando la técnica utilizada para realizar la fecundación en laboratorio, podemos distinguir dos tipos de técnicas, que serán discutidas en detalle más adelante:

• Fecundación in vitro convencional: Normalmente llamada FIV. Consiste en juntar un óvulo con un grupo de espermatozoides y esperar a que se consigan fusionar solos.
• Inyección Intracitoplasmática de Espermatozoides: Conocida por la sigla en inglés, ICSI. Consiste en la microinyección de un único espermatozoide dentro del óvulo.

"La elección de una de esas técnicas dependerá de las condiciones de subfertilidad de la pareja, así como de su historial reproductivo y de la experiencia de cada centro."
Sin embargo, los pasos a seguir son los mismos en ambas técnicas:

Estimulación ovárica: El objetivo es alcanzar la maduración de un número suficiente de óvulos de acuerdo con la respuesta ovárica de cada paciente a través de la administración de medicación. Esta medicación es muy fácil de administrar, es una inyección subcutánea por día (como la insulina en pacientes diabéticos). Esta estimulación generalmente dura cerca de 10 días y generalmente son necesarios cerca de 3 exámenes de control ecográfico. Cuando el tamaño folicular ideal es alcanzado, la ovulación es desencadenada por una inyección de hCG y la punción folicular es agendada cerca de 36 horas después de la referida inyección.

Punción folicular: Consiste en la extracción de los óvulos producidos en cada ovario mediante una punción vaginal guiada por ecografía. Se realiza con sedación para una mejor recuperación, por lo que es necesario estar en ayunas. Normalmente, al día siguiente de la punción, se inicia el tratamiento con progesterona y también se recomienda ácido fólico.

Recogida de semen: El mismo día de la punción se hará una recogida de muestra de semen para la realización de la fecundación in vitro. En general, la muestra es recogida por masturbación en una sala propia para ese fin. Además, el semen puede provenir de muestras previamente congeladas, tanto en el caso de semen de donante, como en el caso de haber sido previamente preservado por diversos motivos.

En casos especiales, debido a diferentes problemas de fertilidad, los espermatozoides son obtenidos mediante el epidídimo o por biopsia testicular. Estos dos últimos procedimientos serían realizados en el bloque quirúrgico por un urólogo. Es un procedimiento invasivo que es realizado cuando:

• Ningún espermatozoide es encontrado en la eyaculación.
• Ciertas anomalías son detectadas en los espermatozoides.
• Una obstrucción en el conducto deferente.
• Si el hombre realizó una vasectomía.

La biopsia testicular es una técnica que consiste en extraer quirúrgicamente una pequeña muestra del testículo y verificar en el laboratorio la presencia de espermatozoides para ser utilizados en el proceso de fecundación in vitro.

Preparación del semen: Una vez obtenida la recogida de semen, es capacitada en el laboratorio de andrología, el plasma seminal es eliminado y son seleccionados los mejores espermatozoides, los cuales serán utilizados para realizar la fecundación in vitro.

Fecundación in vitro: Una vez recuperados los óvulos, serán procesados en laboratorio e inseminados con una muestra de semen capacitado del cónyuge o de un donante.

Cultivo de embriones: Al día siguiente, después de la fecundación (día 1 del desarrollo embrionario), los embriones fecundados permanecerán en cultivo hasta ser transferidos al útero o ser vitrificados, generalmente hasta el día 5 del desarrollo embrionario. En este punto del desarrollo, la calidad del embrión recibe una categoría basada en las probabilidades de implantación en el útero.

Transferencia de embriones: Cuando el desarrollo embrionario es adecuado, es transferido a la cavidad uterina, mediante un catéter fino guiado ecográficamente, o su criopreservación mediante vitrificación en caso de indicación médica o por poseer embriones excedentes del ciclo de reproducción asistida. Esta es una etapa simple que no requiere sedación, ayuno o reposo para ser realizada.

La ley portuguesa establece la transferencia de como máximo 2 embriones, incentivando la transferencia electiva de 1 embrión siempre que sea posible, debido a los riesgos asociados a un embarazo múltiple.

Si no se obtienen óvulos suficientes tras la punción folicular, como suele ocurrir en mujeres con baja respuesta ovárica o con fallo ovárico precoz, pueden realizarse varios ciclos de estimulación, extrayendo en cada ciclo el máximo de óvulos y acumulándolos (congelándolos) hasta que haya un número suficiente para poder realizar estas técnicas con una tasa de éxito significativa.

La elección de una de esas técnicas dependerá de las condiciones de subfertilidad de la pareja, así como de su historial reproductivo y de la experiencia de cada centro.

Más sobre la fecundación in vitro.

FECUNDACIÓN

El proceso de fecundación es definido como la fusión de los gametos masculino y femenino para dar origen al cigoto, que es el primer estadio del desarrollo embrionario.

La fecundación es un proceso fisiológicamente complejo y que se desarrolla por un período de aproximadamente 18 horas. Naturalmente, ocurre en las trompas siendo necesario que los espermatozoides alcancen esa región del sistema reproductivo femenino después de haber ocurrido la ovulación. Se estima que bajo condiciones fisiológicas sean necesarios entre 500 y 1000 espermatozoides para fertilizar el ovocito.

La base de la fecundación "in vitro" consiste en imitar en el laboratorio el proceso que ocurre naturalmente en las trompas. Para ello, los ovocitos, o para ser más exactos los complejos ovocito‑cúmulus, son colocados en placas de cultivo con medio de fertilización e incubados con una concentración adecuada de espermatozoides. Los espermatozoides inducen la desagregación natural de las células que rodean al ovocito (células del cúmulus) e inician los primeros eventos pos‑fertilización. Entre las 18–22 horas después de la fecundación los ovocitos son transferidos a un nuevo medio de cultivo (sin espermatozoides) y es evaluada, al microscopio, la presencia o ausencia de los pronúcleos femenino y masculino. La observación de estos dos pronúcleos confirma que la fertilización se dio correctamente. Los ovocitos en los que no se observan los pronúcleos o que presentan un número superior al normal son eliminados pues nunca originan embriones viables.

Cuando el número de espermatozoides móviles recuperados (REM) es bajo, el proceso de fecundación in vitro descrito en la sección anterior no es eficiente. En estos casos debe ser utilizada una técnica más especializada de fecundación que utiliza técnicas de micromanipulación para inyectar un espermatozoide directamente en el interior de cada ovocito. Para que sea posible realizar este procedimiento, los ovocitos deberán ser desnudados, o sea, es necesario remover las células que los rodean – cumulus oophorus – mediante métodos enzimáticos con hialuronidasa. Una vez desnudados, son colocados en microgotas y utilizando un microscopio invertido se micromanipulan los ovocitos y los espermatozoides, recurriendo a agujas de succión e inyección. Con esta tecnología es así posible introducir un único espermatozoide en el interior del ovocito, atravesando la zona pelúcida (película protectora que recubre los ovocitos) y la membrana plasmática. Aunque esa técnica pueda parecer más invasiva, no interfiere en el desarrollo normal del embrión.

Una vez que los ovocitos son microinyectados, son colocados de vuelta en placas de cultivo apropiadas para el sistema de visualización avanzado por Time Lapse, que permite comprobar la presencia de los pronúcleos sin perturbar el cigoto (ovocito fecundado). El porcentaje de fertilización de la ICSI es semejante al descrito para la FIV convencional y se sitúa entre el 70 y el 80%.

Desarrollo embrionario

Cuando la formación de los cigotos es realizada en el laboratorio de fertilización, el desarrollo del embrión debe ser alcanzado hasta el momento de la transferencia. La transferencia del embrión puede ser realizada entre el día 2 después de la punción y el día 6. Durante este período las células que componen el embrión se dividen a través de un proceso de segmentación hasta alcanzar alrededor de 32 células (2‑4‑8‑16‑32). En ese momento pasa a denominarse mórula, pues su apariencia recuerda a una mora. La mórula pasará a un estadio de desarrollo más avanzado a través de un proceso denominado cavitación. A este embrión con un nivel de organización celular más complejo se le da el nombre de blastocisto. En el blastocisto ya es posible identificar dos estructuras muy distintas del futuro embrión: una capa de células periféricas llamada trofoectodermo (y que dará origen a la futura placenta) y una masa celular interna (a partir de la cual se desarrollará el embrión propiamente dicho).

El desarrollo de los embriones en el laboratorio simula los acontecimientos naturales que ocurren in vivo. Actualmente es posible prolongar el cultivo de embriones en el tiempo hasta el estadio de blastocisto. Este avance se debe principalmente al desarrollo de nuevos medios y técnicas de cultivo que permitieron introducir esta metodología en los laboratorios de embriología de una forma más rutinaria, y poner a disposición este método a pacientes con indicaciones específicas.

En IERA, el desarrollo embrionario es realizado en incubadoras de última generación con tecnología time‑lapse que permite el acompañamiento cinematográfico de los embriones en desarrollo.

En IERA trabajamos con uno de los mejores, llamado GERI.

Esta incubadora proporciona características de temperatura, humedad, oscuridad, etc., que son muy semejantes a las condiciones fisiológicas y se puede decir que las probabilidades de obtener buenos embriones y, por lo tanto, de quedar embarazada son mucho mayores que en las incubadoras convencionales. Además, el sistema de registro de imágenes permite acompañar el desarrollo embrionario sin la necesidad de abrir y cerrar la incubadora y, por lo tanto, aumenta aún más las probabilidades de éxito sin perder informaciones relevantes sobre todo el proceso de desarrollo embrionario. Además, los pacientes que lo deseen pueden recibir el vídeo de su embrión.